潍坊市乡镇卫医院建设和管理指引（第5—7章）

（发布时间：年3月11日）

第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

5.1.1建立健全院科两级护理组织管理体系，合理设置护理岗位，明确职责，按照《护士条例》的规定，实施护理管理考核与持续改进。

5.1.1.1按照《护士条例》的规定，对护理工作实施目标管理，护理管理运行有效。

1.建立健全院科两级护理组织管理体系，合理设置护理岗位，明确职责。

2.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理目标管理。

3.依法执行护士准入管理。

符合“C”，并：职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。

符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。

5.1.2建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。　　

5.1.2.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。

2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。

3.有统一管理的护士分级管理档案。

符合“C”，并：

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。

2.科室能定期自查、分析、整改。

3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

符合“B”，并：

1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。

2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。

5.1.3落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。　　

5.1.3.1落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

1.有护理常规和操作规范并及时修订。

2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

3.相关护士掌握上述内容并执行。

符合“C”，并：

1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

符合“B”，并：

1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。

2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。

二、护理人力资源管理

5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。　　

5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

1.医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

符合“C”，并：

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

5.2.2护医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。　　

5.2.2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。

1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,医院的规模合理配置护士。

2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。

3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。

4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。

5.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。

6.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

符合“C”，并：

1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。

2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。

3.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

4.对储备人员有培训、考核。

符合“B”，并：

1.每位护士平均负责病人数≤6人。

2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

3.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。

4.机动护士占护士总数达到16.6%。

5.2.3有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

5.2.3.1有护士在职培训和考评。

1.有护士在职培训与考评制度。

2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。

3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。

符合“C”，并：

1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。

2.常规培训经费列入年度预算。

符合“B”，并：制度完善、内容详实，效果明显。

三、临床护理质量管理与改进　　

5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。　　

5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

1.依据《医院分级护理指导原则》，医院实际的分级护理制度。

2.护士掌握分级护理的内容。

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

符合“C”，并：

1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

符合“B”，并落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

5.3.2开展优质护理服务试点工作。　　

5.3.2.1优质护理服务落实到位。

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。

2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率%。

符合“C”，并：

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。

2.落实责任制整体护理工作职责。

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。

符合“B”，并：

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.患者与医护人员满意度明显提高。

5.3.3实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。

2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

符合“C”，并：

1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。

2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

符合“B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。

5.3.4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。　　

5.3.4.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。

2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。

3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。

4.护士掌握上述相关的理论与技能。

符合“C”，并：

1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。

2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。

符合“B”，并对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

5.3.4.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。

2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。

3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。

符合“C”，并：

1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。

2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。

3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

符合“B”，并应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。

5.3.5遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。

5.3.5.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。

1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。

2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。

3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。

4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。

符合“C”，并：

1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。

2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

符合“B”，并：

1.职能部门有监督与评价机制。

2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

5.3.6按照《病历书写基本规范》书写护理文件。　　

5.3.6.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

1.有护理文件书写标准及质量考核标准。

2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。

3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。

符合“C”，并：护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。

符合“B”，并对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

四、护理安全管理　　

5.4.1有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。　　

5.4.1.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

1.有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。

2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。

3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。

符合“C”，并：

1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。

2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。

符合“B”，并：

1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。

2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

5.4.2有护理不良事件的成因分析及改进机制。　　

5.4.2.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。

1.护理不良事件有成因分析和讨论。

2.定期对护士进行安全警示教育。

3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。

符合“C”，并：

1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。

2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。

符合“B”，并：

1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。

2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

医院管理　　

一、依法执业

6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生健康行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

6.1.1.1院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生健康行政部门批准的文件。

1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。

2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。

3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。

符合“C”，并：

1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。

2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生健康行政部门审批文件。

符合“B”，并：

1.无未经卫生健康行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。

2.无对外出租、承包科室及“院中院”。

6.1.2由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。

6.1.2.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生健康行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3.具有执业资格的研究生、医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

符合“C”，并：

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。

2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。

3.研究生、进修生执业管理资料完整。

符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制　　

6.2.1医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。

6.2.1.1医院实行院长负责制，院级领导医院管理工作，职责范围明确，认真履责。

1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。

2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、医院发展。

3.院领导深入科室，开展行政查房。

4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。

符合“C”，并：院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。

符合“B”，并医院管理，提出建议和意见。

6.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（）

1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。

符合“C”，并：

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。

2.相关重大事项应事前充分论证。

符合“B”，并：“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。

6.2.2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。　　

6.2.2.1医院有明确的组织架构图，医院组织架构。

1.有组织架构图，医院组织架构。

2.有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。

3.有各部门工作制度和流程。

4.能依据组织架构和职能调整，及时更新。

符合“C”，并：

1.组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。

2.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。

3.有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。

符合“B”，并：

1.医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。

2.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率%，并自觉落实执行，成效良好。

6.2.2.2加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。

1.实行目标管理责任制，有考核办法。

2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。

符合“C”，并：

1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。

2.落实目标考核奖惩措施。

符合“B”，并实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。

6.2.3各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。

6.2.3.1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。

1.定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。

2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1～2次，并有记录查询。

符合“C”，并：

1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。

2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。

符合“B”，并：

1.沟通效果良好，促进团队协作。

2.执行会议决议有成效。

三、医院的功能任务，医院的发展目标和中长期发展规划。

6.3.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

6.3.1.1医院的功能任务与目标。

1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。

2.医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。

符合“C”，并：

1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工参与讨论。

2.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。

符合“B”，并：

1.医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。

2.各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。

6.3.2制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。

6.3.2.1医院的功能任务，医院规模，医院远期与中长期规划以及年度计划。

1.医院的愿景与目标以及功能任务，医院规模，医院远期与中长期规划以及年度计划。

2.医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。

3.医院计划制定各科室的年度计划。

符合“C”，并：

1.医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。

2.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。

3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。

符合“B”，并：

1.医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。

2.各部门管理人员、医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。

四、人力资源管理

6.4.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，医院功能任务和管理的需要。

6.4.1.1设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。

1.设置专职人力资源管理部门，职责明确。

2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。

3.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。

符合“C”，并：

1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。

2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。

符合“B”，并：人力资源部门组织健全，制度完善，能医院管理需要。

6.4.1.2专业技术人员具备相应岗位的任职资格。

1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。

2.主要临床、医技科室均配具有主治医师及以上。

3.试行多点执业的地区按照卫生健康行政部门规定执行。

符合“C”，并：

1.有专业技术人员任职资格审核程序。

2.有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件）。

3.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≥30%。

符合“B”，并：

1.有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。

2.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≥50%。

6.4.1.3有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。（）

1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。

2.有紧急替代人员的有效联络方式。

3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。

符合“C”，并：主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。

符合“B”，并：人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。

6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（）

1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。

2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。

符合“C”，并：

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。

2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。

3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。

符合“B”，并：

1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。

2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。

6.4.3有卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施。

6.4.3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度。

1.有新员工岗前培训制度。

2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。

3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。

符合“C”，并：

1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。

2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。

3.有完整的岗前培训资料。

符合“B”，并有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。

五、信息管理

6.5.1医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。　　

6.5.1.1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。有保障信息系统建设、管理的规章制度。

1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。

2.医院规模，设置信息管理专职机构和人员。

3.多部门医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。

4.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。

符合“C”，并：

1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。

2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。

3.医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。

符合“B”，并：

1.不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。

2.有效执行相关制度，效果良好。

6.5.2制订信息化发展规划。

6.5.2.1制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。

1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。

2.医院中长期规划一致。

符合“C”，并：规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。

符合“B”，并：年度目标明确，量化可行，有追踪机制。

6.5.3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

6.5.3.1根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。

1.医院信息系统符合国家相关标准规范，具备信息集成与交互共享功能。

2.具备院内各部门、各科室的信息共享。

3.具备与基本医疗保障系统、卫生健康行政部门等系统的信息交换。

符合“C”，并持续改进信息共享与交互质量。

符合“B”，并实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医院间的临床数据共享）。

6.5.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。　　

6.5.4.1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。加强信息系统运行维护。

1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。

2.有信息系统安全措施和应急处理预案。

3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。

4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。

5.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。

6.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。

7.有信息系统软件更新、增补记录。

8.有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。

符合“C”，并：

1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统。

2.有信息安全及系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。

3.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。

符合“B”，并：

1.信息系统安全保护等级不低于第二级。

2.有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。

六、财务与价格管理　　

6.6.1执行《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

6.6.1.1执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。财务管理人员配置合理，岗位职责明确。

1.根据相关法律法规的要求，医院财务管理制度，并根据政策法规变动情况及时更新。

2.实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，医院财务活动在院长及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。

3.有内部监督制度和经济责任制。

4.有月度、季度、年度财务报告。

5.年度财务报告按规定经过注册会计师审计。

6.财务人员持证上岗，有明确有岗位职责，相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。

符合“C”，并：

1.定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。

2.财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部门监督。

3.财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。

4.有人员业务培训计划和执行记录。

符合“B”，并：

1.无违法违规案件，无“小金库”。

2.有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。

3.重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。

6.6.2实行成本核算，降低运行成本。医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

6.6.2.1实现成本核算，降低运行成本。实施内部审计制度，医院内部控制。

1.有成本管理、收支结余管理、流动资产和固定资产管理及负债管理等相关制度，非流动负债按规定审批。

2.加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效措施，控制成本费用支出。

3.有专职成本核算人员负责成本核算工作，有岗位职责。

4.严格控制对外投资，对医疗服务相关领域的对外投资经过充分论证并获上级有关部门批准，并进行专项监督管理。

5.有医院内部审计制度，对有关部门和项目进行内部审计。

符合“C”，并：

1.建立科学、精细的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。

2.按时完成成本核算月报表,有季度、半年和年度成本分析报告。

3.医院资产管理的监管机制，定期分析评价，国有资产保值增值。

符合“B”，并：

1.根据成本分析报告，向医院管理层提交相关建议，控制成本费用支出，医院成本效益。

2.有根据监管评价建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。

6.6.3执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。　　

6.6.3.1医院应按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。

1.全面参与国家、省、市组织的药品和医用耗材集中带量采购，严格落实相关政策。

2.按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。

3.所有招标药品及高值耗材全部纳入省级集中采购平台采购，做到公开、公正、透明。　　

符合“C”，并：职能部门对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。

符合“B”，并无相关违规违纪违法事件。

6.6.4按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

6.6.4.1按照预算管理制度，医院年度预算。严格执行预算，加强预决算管理和监督。

1.建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。

2.医院所有收支全部纳入预算管理，实行全面预算管理。

3.医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人，定期进行预算执行结果的分析和考核。

4.按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。

5.根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。

符合“C”，并：

1.按规范程序进行预算编制、审批和调整。

2.将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容，定期进行考核。

符合“B”，并：

1.有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。

2.有预算执行情况分析报告和相关的改进措施，加强预算管理。

3.将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。

6.6.5内部收入分配以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

6.6.5.1医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。

1.有绩效工资管理制度。

2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。

3.医院分配方案。

符合“C”，并：

1.综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。

2.有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。

符合“B”，并：

1.有绩效工资管理制度。

2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。

3.医院分配方案。

6.6.6全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药价格管理制度。　　

6.6.6.1健全、医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。向患者提供查询服务或提供费用清单。

1.全面落实价格公示制度，提高收费透明度。

2.有明确的价格管理工作流程。

3.有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度。

4.有医药收费复核制度与监管措施。

5.向患者提供医疗服务中所使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、生产厂家、规格包装、数量、单价、金额等明细及医疗总费用的查询服务，通过电子或纸质介质提供相应的费用明细清单。　　

符合“C”，并：

1.不断医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。

2.有资料证实相关信息公开的规定已经执行。

符合“B”，并：

1.定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。

2.患者对提供的服务满意度高。

七、医德医风管理

6.7.1执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。有医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。

6.7.1.1医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。

1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。

2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。

3.有医德医风考评方案和量化标准。

4.定期对医务人员进行考评。

5.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风要求。

6.有岗位职责与行为规范的教育培训。

7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

符合“C”，并：

1.有完整规范的医德考评档案。

2.有各级各类人员履职督查和考核。

符合“B”，并：

1.通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。

2.根据监督检查结果，提出改进措施并落实。

八、后勤保障管理

6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心,为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。对外包服务项目的质量与安全实施监督管理。　　

6.8.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。医院外包业务管理制度。

1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。

2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。

3.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。

4.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。

5.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。

符合“C”，并：

1.后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。

2.有外包业务的监督考核机制。

3.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。

4.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。

符合“B”，并：

1.患者、员工对服务工作满意度高。

2.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。

3.有年度外包业务管理的内部审计报告。

4.有改进外包业务质量的机制与案例。

6.8.2水、电、气、物资供医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。　　

6.8.2.1水、电、医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。

3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

符合“C”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。

符合“B”，并：

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。

2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。

3.节能降耗工作有成效。

6.8.2.2有完善的物流供应系统，医院需要。

1.物流系统完善，有专职部门负责。

2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。

3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。

符合“C”，并：

1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。

2.有物资下送科室相关制度并严格执行。

符合“B”，并定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。

6.8.3有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。

6.8.3.1建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。

3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。

符合“C”，并：职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。

符合“B”，并有根据监管情况的改进措施并得到落实。

6.8.3.2工作人员的安全防护符合规定。

1.有安全防护规定。

2.工作人员经过相关培训合格。

符合“C”，并有安全防护的监管和完整的监管资料。

符合“B”，并有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。

6.8.3.3医疗废物处置和污水处理符合规定。

1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。

3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。

符合“C”，并：职能部门依据相关标准和规范进行监管。

符合“B”，并：

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。

2.无环保安全事故。

6.8.4安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

6.8.4.1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。有应急预案，定期组织演练。

1.安全保卫组织健全。

2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。

3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。

4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。

5.有安全保卫应急预案。

6.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。

符合“C”，并：

1.安全保卫人员经过相应的技能培训。

2.定期（至少每年一次）组织演练。

符合“B”，并：

1.有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。

2.有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。

6.8.5重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

6.8.5.1安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

1.各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。

2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。

3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。

4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。

5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》GA/T-。

符合“C”，并：

1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。

2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。

3.有完整的监管记录和维护记录。

符合“B”，并：监控设备设施完好率%，监控安全有效。

6.8.6医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

6.8.6.1消防安全管理。（）

1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。

3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。

符合“C”，并：

1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。

符合“B”，并：医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。

6.8.6.2加强危险品管理。

1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。

2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。

3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。

4.有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。

符合“C”，并：

1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。

2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。

符合“B”，并：职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。

6.8.7后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。

6.8.7.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。

1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。

2.操作人员均掌握技术操作规程。

符合“C”，并定期参加或举办相关教育培训活动。

符合“B”，并有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。

九、医学装备管理　　

6.9.1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生健康行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。　　

6.9.1.1建立医学装备管理部门。建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。　　

1.根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。

2.有医学装备管理制度、人员岗位职责，医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。

3.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。

4.有适宜的装备维修场地。

5.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。

符合“C”，并：

1.职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。

2.对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。

3.有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。

符合“B”，并：

1.有监管和考核机制，有监管和考核记录。

2.有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。

3.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。

6.9.2开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。　　

6.9.2.1加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。

1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。

2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。

3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。

4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。

5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。

符合“C”，并：

1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。

2.及时向卫生健康行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。

符合“B”，并：

1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。

2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。

6.9.2.2放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。

1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。

2.机房显著位置有规范的警示标识。

3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。

符合“C”，并：医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。

符合“B”，并有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。

6.9.2.3加强计量设备监测管理。

1.有计量设备监测管理的相关制度。

2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。

3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。

符合“C”，并为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。

符合“B”，并：医院使用的计量器具%有计量检测合格标志，%在有效期内。

6.9.3加强特种设备及特殊装备管理，定期自查和年检。

6.9.3.1加强特种设备管理。加强特殊装备技术安全管理。　　

1.有管理制度和管理人员岗位职责。

2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。

3.有维护、维修、验收记录。

4.年检合格，并公示年检标签。

5.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。

6.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。

符合“C”，并：

1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。

2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。

3.装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。　　

符合“B”，并：

1.特种设备完好率%。

2.有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。

6.9.4有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。　　

6.9.4.1用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（）

1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。

2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

符合“C”，并：职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

符合“B”，并：急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

6.9.4.2建立保障装备的管理制度与规范及全院应急调配机制。

1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。

2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。

3.有全院装备清单和具体保障要求与规范。

4.建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。

5.优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。

6.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。

符合“C”，并：

1.有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。

2.有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。

3.有装备应急调配演练和监管。

符合“B”，并有根据监管提出整改措施并得到落实。

6.9.5加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。　　

6.9.5.1加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。

1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。

2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。

3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。

4.有不良事件监测与报告制度与程序。

符合“C”，并：

1.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。

2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。

符合“B”，并有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。

6.9.6科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。　　

6.9.6.1成立医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。

1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。

2.有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用、维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等相关制度。

3.医学装备部门有明确的质量与安全指标。

4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

符合“C”，并：

1.有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。

2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。

3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果。

符合“B”，并：

1.根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。2.对存在问题与缺陷有改进措施及落实

情况评价。

十、院务公开管理

6.10.1按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。

6.10.1.1通过便于公众知晓的方式公开信息。

有便于公众知晓的多种方式公开信息，如医院网站、公告或者公开发行的信息专刊、广播、电视、报刊等新闻媒体、信息公开服务、监督热线电话、单位的公共查阅室、资料索取点、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场所或设施等。

符合“C”，并有对于公开方式与公开内容的效果评价和社会评价调查。

符合“B”，并：社会评价对公开方式与公开内容满意。

6.10.2按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

6.10.2.1院务公开内容完整，信息发布及时。

院务公开内容明确，至少有以下项目：医院重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。

符合“C”，并有完整的信息发布登记。

符合“B”，并：院务公开内容符合要求，信息发布及时、真实、准确。

第七章血液透析（可选）　　

一、血液透析管理　　

7.1.1医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（版）》的要求，医院功能任务要求。有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。血液透析机与水处理设备符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。（血液透析，可选）　　

7.1.1.1血液透析室设置符合规范。

1.血液透析为省级卫生健康行政部门核准的诊疗科目。

2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。

3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。

符合“C”，并有职能部门对血液透析室进行监督管理。

符合“B”，并：血液透析室建设符合标准要求，管理规范。

7.1.1.2医、护、技岗位设置医院功能与任务要求。

1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。

2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。

3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；

4.上述岗位有明确职责。

符合“C”，并：

1.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。

2.有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。

2.房屋、设施：

（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距医院感染控制的需要。

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。

（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。

（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。

（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

3.设备：

（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。

（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。

符合“B”，并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合《血液净化标准操作规程（版）》的要求。

7.1.1.3分区布局、设施设备符合相关规定。

1.分区布局：

（1）布局和流程应满足工作需要，医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。

（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。

2.房屋、设施：

（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距医院感染控制的需要。

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。

（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。

（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。

（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

3.设备：

（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。

（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。

符合“C”，并有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。

符合“B”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。

7.1.1.4有质量管理制度与岗位职责。

1.有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。

2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。

符合“C”，并：

1.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。

2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。

符合“B”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。

7.1.1.5有血液透析患者登记及病历管理制度。

1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。

2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

3.病历书写规范，有培训与教育。

符合“C”，并：院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。

符合“B”，并：登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。

7.1.1.6有设备的操作规范与设备维护制度。

1.有设备的操作规范，使用者经过培训。

2.建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。

符合“C”，并对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。

符合“B”，并：设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。

7.1.1.7有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。

1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。

2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。

3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。

4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。

符合“C”，并：

1.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。

2.按规定实施不良事件无责报告。

符合“B”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

7.1.1.8医院感染管理的相关制度与流程。

1.有医院感染管理的相关制度。

2.有传染病患者隔离制度与具体措施。

3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。

符合“C”，并：

1.职能部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。

2.医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。

符合“B”，并：医院感染管理与相关职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。

7.1.1.9患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。

1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。

3.向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书。

符合“C”，并有职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。

符合“B”，并：医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，评价改进成效。

7.1.1.10医疗废物管理符合有关规定。

1.按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。

2.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。

3.废液排入污水处理系统。

4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录。

符合“C”，并：职能部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。

符合“B”，并：医院感染管理与职能部门对医疗废物管理进行追踪评价，有持续改进。

7.1.1.11血液透析机符合国家要求。

1.血液透析室设置4个以上透析单元，血液透析机符合国家要求。

2.有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。

3.在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。

4.有操作运行和维修记录。

符合“C”，并：

1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。

2.职能部门进行追踪与成效评价。

符合“B”，并：各项工作记录完整。

7.1.1.12在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。

1.水处理设备符合国标要求。

2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。

3.反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。

4.有操作运行和维修记录。

符合“C”，并：

1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。

2.职能部门进行追踪与成效评价。

符合“B”，并：各项工作记录完整。

7.1.1.13各种透析器材管理符合要求。

1.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。

2.有提取使用流程与登记制度。

3.使用前认真检查，无过期、破损现象。

4.记录相关的不良反应，并有应对处理流程。

符合“C”，并：

1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。

2.职能部门进行追踪与成效评价。

符合“B”，并：医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

7.1.1.14有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。

1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。

2.有完整的水质量监测记录。

（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。

（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。

（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。

符合“C”，并：科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。

符合“B”，并对改进措施落实情况有评价，持续改进有效7.1.1.15透析液配制符合要求。

1.透析液和透析粉符合国标。

2.透析液配制有操作常规。

符合“C”，并：科室按照制度和流程落实监督检查并记录。

符合“B”，并：职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。

7.1.1.16有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。

2.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。

符合“C”，并：科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。

符合“B”，并：质量管理资料完整，体现持续改进有事实。

7.1.1.17建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。

1.血液透析室有运行数据收集的流程。

2.有质量管理方面基础数据：

（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。

（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。

（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。

（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。

（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。

（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。

（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。

（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。

（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。

（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）年度血压控制（透析间期血压90/60～/90mmHg）例数。

（12）年度平均每名患者透析时间例数。

（13）年度患者主观舒适度评价。

符合“C”，并：

1.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。

2.职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。

符合“B”，并：科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价持续改进。

（共款，其中核心条款32款，血透条款可根据实际选择。）