为什么要上报医疗安全不良事件？

依据年11月颁布的《医疗质量管理办法》和《医院评审标准》，医院需建立明确的不良事件上报制度，并鼓励医务人员采用多种方式积极上报临床诊疗过程中的不良事件。

不良事件，在医院管理中属于负性事件的范畴，是风险管理的重要内容。不良事件的上报是为了规避类似事件的发生而采取的一种非常好的方法，它通过事件的上报、分析事件发生的原因、提出整改措施，也让同仁们引以为鉴。一个不良事件的发生，往往是多种隐患之上的冰山一角，而对于一个事件的深入分析，并发现薄弱环节，能够帮助我们发现隐患，排除隐患进而降低风险。

医疗安全不良事件的分类

（一）医疗事件主要是指：医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括：误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。

（二）药品事件主要是指：在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件，包括：药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/事件、其他。

（三）护理事件主要是指：病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件，包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。

（四）医学技术检查事件主要是指：在辅助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的事件，包括：标本采集、功能检查、医学影像、放射安全、其他。

（五）输血事件主要是指：在输血过程中因操作或记录及严重输血不良反应等事件。

（六）医院感染事件主要是指：在院内发生的严重感染等事件。

（七）医疗器械事件主要是指：因医疗器械或医疗设备的原因给患者或工作人员带来的损害等事件。

（八）安全管理与意外伤害事件主要是指：在临医院运行过程中发生的其他不良事件。

医疗安全不良事件的分级

1提供何种服务时发生

手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫、服务项目不明、其它

2所报告医疗安全（不良）事件的名称

信息传递错误

1.医师判定意见；2.护理判定意见；3.医技判定意见；4.口头医嘱；5.书面医嘱；6.其它方式；7.口头医嘱传递；8.书面医嘱传递；9.其它方式传递；10.其它信息与传递。

药品管理

药品准备错误

药品用法：1.皮下注射；2.肌肉注射；3.静脉注射；4.动脉注射；5.周围静脉滴注；6.中心周围静脉滴注；7.外用；8.口服；9.直肠内用药；10.滴眼、滴耳、滴鼻；11.其它用法；

调配与管理：1.内服药调配与管理；2.外用药调配与管理；3.注射药调配与管理；4.血液制剂管理；5.其它。

种类：1.抗肿瘤（细胞毒化）制剂；2.血液制剂；3.循环制剂；4.制剂；5.抗菌制剂；6.抗癫痫制剂；7.镇静制剂；8.麻醉制剂；9.其它。

输血：

1.输血前检查；2.放射线照射；3.实施输血。

手术：

1.开颅2.开胸3.开腹4.四肢5.内窥镜下6.眼耳鼻7.口腔8.其它

麻醉：

1.局部麻醉2.全身吸入麻醉3.静脉全身麻醉4.脊髓与硬膜外麻醉5.全身吸入+静脉全身麻醉6.其它

产科：1.人工流产2.其它

其它处置：

1.血液净化2.放射线治疗3.化学治疗4.康复治疗5.针灸按摩6.其它

导管插入：

1.中心静脉导管插入2.周围静脉导管插入3.动脉导管插入4.静脉导管插入5.支气管导管插入6.导尿管插入7.导管插入8.腹腔导管插入9.膀胱造痿导管10.血液净化回路导管11.脑室引流导管插入12.其它

急救处置：

1.气管插管2.气管切开3.心脏除颤4.胸外心脏按摩5.创伤处置6.其它

诊疗：

1.门诊2.急诊3.住院4.健康检查5.其它

医疗设施/设备：

1.人工呼吸机2.氧气吸入装置3.主动脉反博装置4.净化装置5.内窥镜6.电刀7.输血器（加压泵）8.输液泵9.注射泵10.除颤装置11.心电图仪12.超声诊断装置13.吸引装置14.电疗装置15.康复治疗装置16.超声聚焦治疗装置17.热疗装置18.放射线治疗装置19.监护仪20.床边电解质/生化检测装置21.血气分析装置22.其它医疗装置

导管/介入：

1.中心静脉导管2.周围静脉导管3.动脉导管4.静脉导管5.血管内介入6.神经系统血管介入7.腹腔脏器血管内介入8.肾脏血管内介入9.四肢血管内介入10.其它

口腔：

1.口腔义齿2.根管治疗3.口腔填充物4.其它

标本采集：

1.血标本2.尿标本3.便标本4.痰标本5.体液标本6.其它标本

检查：

1.心电图检查2.超声波检查3.脑电图检查4.负荷运动检查5.肌电图检查6.肺功能检查7.电生理检查8.其它检查

内窥镜：

1.上消化道内窥镜2.下消化道内窥镜3.呼吸道内窥镜4.尿道内窥镜5.腹腔内窥镜6.胸腔内窥镜7.关节内窥镜8.其它内窥镜

医学影像：

1.X线透视2.一般摄影3.断层摄影4.CT5.MRI6.血管造影7.上消化道造影8.下消化道造影9.泌尿系统造影10.其它

功能检查：

1.眼科检查2.耳鼻咽喉检查3.口腔检查4.其它

检查：

1.普通体格检查2.核医学检查3.糖耐量检查4.病理检查5.其它

护理：

1.气管内吸痰2.口鼻腔吸痰3.翻身4.清扫床单位5.测体温6.更衣7.排尿8.排便9.康复活动10.搬运、转运11.沐浴12.其它

进食：

1.经口进食2.经胃管道进食3.经造瘘管道进食4.其它方式

其它情况：

1.院内活动2.离院不归3.轮椅4.平车5.患者、物品搬运6.电梯7.自动扶梯8.放射防护9.其它

诊疗记录文件：

1.医师记录文件2.护理记录文件3.影像记录文件4.营养记录文件5.康复记录文件6.出院与随访记录文件7.患者知情同意记录文件8.患者授权委托记录文件9.病危、病重、死亡通知10.住院病历11.门诊病历12.急诊病历13.留观病历14.其它记录文件

诊疗常规/指南/操作规程：

1.有，但未执行2.有，过时未更新3.有，更新未培训4.未建立5.其它

3所报告医疗安全（不良）事件的主要情况

a信息传递与接受

1)正确信息，传递与接受错误2)正确信息，信息传递与接受延迟3)正确信息，信息传递与接受不准确4)错误信息/或传递错误5)信息传递与接受其它错误形式

b治疗

1)患者选择错误2)部位选择错误3)器材选择错误4)其它选择错误

c方法/技术

1)遗忘，未治疗2)中止3)延期4)时间错误5)程顺序错误6)不必要的治疗7)灭菌/消毒错误8)体位错误9)其它诊疗错误10)误吸11)误咽12)其它

d药品调剂分发

1)多给药2)少给药3)重复发药4)配伍禁忌5)发药时机错误6)拿错处方7)其它8)用药速度过快9)用药速度过慢10)其它用药速度错误11)用法/途经错误12)取药对象错误13)用药剂量错误14)未核对药品15)其它16)调剂管理17)重量错误18)规格错误19)包装错误20)数量错误21)违规调剂22)其它23)与说明书不一致24)发药时错误告知患者25)过期药品26)血液制剂ABO不符合27)其它错误28)异物混入29)细菌污染30)混合错误31)包装破损32)其它33)装错药袋34)药袋破损35)药袋说明错误36)药袋无说明37)药品丢失38)其它调剂错误

e输血

1)输血前检验项目未执行2)未输入3)血型错误4)配型错误5)输错患者6)放射线照射错误7)记录错误8)其它

f器械使用

1)设置错误2)无电源3)条件设置错误4)故障5)修理状态6)停止运行7)操作失控8)漏电/触电9)未接地10)未定期检修11)未行剂量检测12)违反操作规程13)其它

g导管操作

1)静点滴漏/渗2)导管脱落3)导管断裂4)连接错误5)未连接6)错误速度7)三通方向错误8)导管闭塞9)导管内异物10)混入空气11)其它

h医学技术检查

1)检查人员无资质2)患者识别错误3)方法/技巧错误4)技术不熟练5)有禁忌症6)无质量控制（室间质评、室内质控）7)使用“计量”检测不合格设备8)标本采集时机错误9)标本采集储存错误10)采集标本破损11)采集标本丢失12)采集标本不合格13)未抗凝14)标识错误15)部位识别错误16)非医师检查申请单所要求的检查内容17)试剂管理18)分析仪器/准备19)检查仪表/准备20)图像编码错误21)信息记录错误22)记录信息丢失23)计算机系统故障24)结果传递错误25)结果报告丢失26)结果未报告27)造影剂过敏反应28)患者病情意外变化29)无应急抢救药械30)需有医师随同监护而执行31)未执行“危急值”报告制32)其它

i基础护理

1)摔倒2)坠床3)误吸4)误咽5)误食6)其它7)禁食/禁水医嘱不执行8)行动限制医嘱不执行9)其它控制医嘱不执行10)约束固定无医嘱11)约束固定未告知12)约束固定后未做到观察病情13)其它14)错误获取

15)延迟16)遗忘17)行动在先，未通告18)其它错误行动19)患者自带药品忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它20)患者自动出院21)患者自行留宿院外22)未告知院方的其它行动

j营养与饮食

1)饮食类别错误2)未按医嘱用餐3)数量错误4)未按医嘱禁食5)未按医嘱禁水6)未按治疗饮食医嘱执行7)肠道内灌注给食错误8)其它

k物品运送

1)延迟2)遗忘3)丢失4)破损5)未按急需急送6)品种规格错误7)其它

l放射安全

1)放射线泄漏2)放射性物品丢失3)未行防护4)误照射5)其它

m诊疗记录

1)诊疗记录丢失2)应记录而未记录3)记录内容失实4)涂改记录内容5)无资质人员书写记录6)其它

n知情同意

1)知情告知不准确2)未行知情告知3)未告知先签字同意4)告知与书面记录不一致5)未行签字同意6)其它

o设备设施

1)停止运行2)故障3)损坏4)违规操作5)其它

与当事人可能相关的因素

确认：

1.确认不认真2.确认错误3.没有执行确认程序4.其它

观察：

1.观察不仔细2.没有进行观察3.其它

诊断/判断：

1.经验不足2.判断有误3.未执行诊疗常规4.其它

知识/经验：

1.知识储备不足2.应用知识有误3.应急经验不足4.其它

技能/处置：

1.技术不成熟2.技术应用有误3.未经卫生行政部门核准的技术4.未执行技术操作常规5.无技术操作常规6.非授权技术7.不具备资质8.其它

报告/汇报：

1.错误报告2.报告不准确3.未报告4.报告时机不当5.其它

身体状态：

1.睡眠不足2.体力不足3.连续夜间加班4.服用镇静剂5.患病6.其它

心理状态：

1.过度紧张2.恐惧3.同事间不和/纠纷4.思想不集中5.工作压力过大6.家庭不和7.无意识8.受到威吓9.其它

人员配合/协调：

1.医师与护理人员之间配合/协调有误2.医师与医技人员之间配合/协调有误3.医师与管理人员之间配合/协调有误4.医师与后勤人员之间配合/协调有误5.医师之间配合/协调有误6.护士与后勤人员之间配合/协调有误7.护士与医技人员之间配合/协调有误8.护士之间配合/协调有误9.医技人员之间配合/协调有误10.口腔与其它人员之间配合/协调有误11.其它

病历等记录：

1.字迹不清2.识别与判定有误3.字母大小写不一致4.缩写符号全院不统一5.记录方法不统一6.格式不统一7.记录遗漏8.错误记录9.记录者不具备资格10.其它

类似/类同：

1.患者外观相似、姓名、年龄相同2.药品外观、名称、缩写、读音相似3.其它类似/类同

服务状态：

1.当班2.工作超负荷3.服务中断4.值班5.非当班6.非本岗位7.脱离岗位8.临时替班9.其它

环境状态：

1.常规工作环境2.自然灾害状态3.紧急状态4.突发事件5.停电6.停气7.低暗照明8.床边抢救/操作9.就地抢救/操作10.其它

医疗设备器材：

1.不合格产品2.发生故障3.耗材规格不一致4.配置错误5.供品数量不足6.配发错误7.错误操作8.气并错混误用9.其它

药品：

1.药品容器/包装类同2.药品外观类同3.药品缩写类同4.名称类同5.药品配发错误6.药品剂量错误7.药品不良反应8.药品管理错误9.未进行核对10.未告知用法11.非批准药品12.自制制剂13.配伍禁忌14.药品说明书错误15.超常规剂量16.其它

辅助用品：

1.不合格产品2.发生故障3.耗材规格不一致4.配置错误5.供品数量不足6.配发错误7.错误操作8.其它

环境设备/器材：

1.管理系统错误2.电气系统3.空调系统4.升降电梯5.自动扶梯6.清洁卫生7.通讯系统8.消防系统9.应急照明10.中心气体供应系统11.中心负压吸引系统12.避雷系统13.接地不良14.建筑15.其它

教育与培训：

1.继续教育与培训不足2.未接受过继续教育与培训3.技能操作训练不足4.未接受过技能训练5.其它

患者与家属知情同意：

1.知情同意工作不规范2.未进行知情同意工作3.患者与家属理解错误4.知情同意对象错误5.进行告知人不具备资质6.其它

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