室间质量评价管理制度

导语：《医院评审标准（年版）》第三部分第一百二十条要求：落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和室间质量评价。室内质量控制是实现同质化检验、医院检验结果互认的关键，健全并落实室内质量控制管理制度是前提基础。杏林职苑编制的《室间质量评价理制度》包括人员职责、室间质评的类型、室间质评的流程、室间质评的选择、室间质评的实施、室间质评的结果、室间质评替代方案、质控指标目标值等内容，医院检验科和医务管理部门参考。

目录

一、总则

1.目的

贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》《WS/T-临床检验室间质量评价》《WS/T-室间质量评价结果应用指南》《WS/T-7临床实验室质量指标》等相关规定，规范检验科室间质量评价工作的全程管理，及时发现和纠正实验室检验存在的问题，保证检验结果的院际可比性和准确性，促进检验质量持续改进和提升。

2.定义

（1）室间质量评价（EQA）

简称室间质评，指利用实验室间比对，按照预先制定的准则评价参加者的能力。室间质评等同于能力验证（PT）。

（2）实验室间比对

简称室间比对，指按照预先规定的条件，由两个或多个参加者对相同或类似的物品进行测量或检测的组织、实施和评价。

（）室间质量评价提供者

简称室间质评提供者，或称室间质评组织者或质评部门，指对室间质量评价计划建立和运作中所有任务承担责任的组织。

（4）室间质量评价质评物

简称质评物，指用于室间质量评价的样品、产品、人工制品、标准物质/标准样品、设备部件、测量标准、数据组或其他信息。本制度中的质评物，指室间质评样品。

.适用范围

适用于检验科所有参加室间质评活动及自行实验室间比对活动的管理。

二、人员职责

1.检验科质量与安全管理工作小组

（1）贯彻落实室间质评相关法律法规标准的规定；

（2）编制并监督落实室间质评相关制度、规程；

（）组织开展科内专业培训；

（4）审定各专业实验室室间质评计划；

（5）指导各专业实验室室间质评工作。

2.检验科技术主管

（1）负责汇总各室室间质评活动计划；

（2）组织参与室间质评提供者的室间质评活动；

（）监督各室的室间质评结果。

.各室组长

（1）依据本制度要求制定本专业室间质评计划。

（2）负责组织本组人员接收、保存质评物；

（）督促相关岗位人员按要求测定并上报数据；

（4）收集并分析评价结果，对于室间质评成绩低于80分的不满意项目进行纠正，填写相关记录。

（5）按照能力验证规则，对未参加室间质评的项目，组织实施科内室间比对活动。

（6）定期进行室间质评/比对工作总结。?

4.各室检验（操作）人员

负责质评物的检测/处理，经室组长指定的人员负责结果的上报和反馈结果的接收、总结。

5.各室质量管理员

负责监督室间质评活动的实施。

三、室间质评的类型

按室间质量评价提供者划分，室间质评的类型主要分为如下四类：

1.国家卫健委临床检验中心室间质评项目。

2.本省临床检验中心组织的室间质评项目。

.行业管理部门组织的实验室间比对活动。

4.检验科自行组织的实验室间比对活动。

四、室间质评的流程

选择室间质评计划→选择计划轮次和活动内容→接收质评物→质评物检测→检测结果上报→质评结果接收→质评结果分析→质评结果运用（流程图见附件1）。

五、室间质评的选择

1.检验科涵盖省临床检验中心的检验项目均应参加省临床检验中心室间质评计划。

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