支楠，女，年出生，主任医师，副教授，大学本科学历（邮编）。师从近代四大名医之一孔伯华之子孔嗣伯学习，深得孔门真传，医院中医科主任、北京中医药学会肺系病专业委员会委员、世界中医联合会第一届美容专业委员会理事，擅长治疗各种眼底病、角膜病、青光眼、视神经疾病、眼内炎、耳鼻喉疾病、心脑血管病、肾病、妇科病、肿瘤及其他疑难杂症。糖尿病性眼底出血是糖尿病的并发症之一，随着我国糖尿病患者数目的增多，发生率也随之增长，近些年来，现代医学对它的病因病机有了更深层次的认识，但仍是糖尿病、眼科边缘学科亟待解决的一个疑难课题。支楠专家认为，糖尿病性眼底出血与视瞻昏渺、云雾移睛、萤星满目、血灌瞳神和暴盲有一定相关性，借助现代检测手段对眼底出血的直接观测，中医临床诊断、治疗糖尿病性眼底出血有良好的前景，通过多年的研究和临床实践，支楠专家对糖尿病性眼底出血积累丰富经验，具体如下：1.病因与病机由于历代医家对糖尿病性眼底出血的不断临床实践，本病的病因病机逐步完善，尤其近几年来，借鉴现代医学知识对糖尿病性眼底出血的临床和基础研究，支楠对其病因病机有了更深层次的认识。根据中医“司内揣外”及“以近知远”的道理，通过对临床观察到的症状、体征及证候，加以类比、归纳、推断，支楠认为糖尿病性眼底出血病机有四：“阴虚燥热，热伤气津，痰浊内蕴，瘀血阻络”。一般病人多为饮食、情志所伤，如《千金要方》云:“症状多般，皆是摄养有乖，致使眼目生患，凡人多餐热食……皆是丧目之因也，恣一时之快意，为百疾之深渊，所以疾生眼目也”。内生积热蕴于血分，迫血妄行，煎熬津液，化燥伤阴，“离经之血”便成“瘀”，瘀血又易导致新的出血。喜怒不节，忧思兼并，致脏气不平，气厥血妄，侵淫眼系，荫注于目，也会致眼底出血。此外血瘀痰浊常交相为患，《中医眼科全书》中说：“然痰之所生，无不由乎脾肾，脾恶湿，湿盛则为痰……脾家之痰有虚有实；……痰病延及于目，治最棘手”。心脾两虚，血失统摄，溢于目络，使出血形成。素体阴虚，房室不节，劳伤过度，阴虚火旺，津亏液少，不能载血循经畅行，虚火伤气，气虚无力，瘀血形成，阴虚日久，必累及阳气的化生，阴阳俱虚，目窍失养。正如《中医眼科全书》所说“三消得之气之实血之虚也，久久不治，气极虚……三消久之，精血即亏，或目无所见”。因此支楠认为，糖尿病性眼底出血为本虚标实，气、血、痰、瘀、虚是其病理基础，眼底病变辨证，微动脉瘤及眼底出血是瘀血表现，眼底渗出物及视网膜水肿为痰湿之征，新生血管和纤维增殖为痰瘀互结。2.辨证辨病相结合辨证论治是中医学的精华和核心，证候是疾病发展过程中不同阶段所表现的主要矛盾，但在糖尿病性眼底出血的辨证治疗中，仅抓住这一点是不够的，因为临床中有相当一部分病人没有明显症状，这就使辨证出现困难，如果借助于现代检测仪器，对症状进行客观化，引入客观指标，宏观微观相结合，把中医的辨证内容与西医的诊断相结合，逐步形成具有中医特色的辨证论治，将会取得更好的效果，辨证与辨病相结合，兼顾疾病发展中的整体特性和疾病过程中的局部表现。比如，出血证随着病情的发展可表现出不同的病理变化：（1）视网膜出血，早期血斑形状成片，或呈火焰状，位于浅层，属中医的肝气横逆，火热上扰，迫血妄行，血溢络外。（2）少量反复出血，是肾阴不足，水不涵木，虚火上泛所致。（3）血色暗红，呈小片状，位于深层，多属气阴两虚，瘀热在里，瘀阻脉络。（4）新旧血斑混杂反复出血者，多因瘀血所致，或肝肾虚损，阴虚火旺，血不循经。3.中医治法特点通过多年对糖尿病性眼底出血治疗经验的积累，支楠专家将其概括为以下7个方面：（1）治疗本病不要盲目止血，应分清出血的性质，防止滥用止血剂而造成瘀血不化，应活血止血，做到“止血而不留瘀”。（2）治疗本病应用活血化瘀药时，要注意活血而不破血，以防新生血管的破裂，造成新的出血。对于寒凉药要斟酌选用，防止寒凝血滞，造成瘀血留宿，应做到“活而不破，止而不瘀”。（3）治疗中详分细辨虚实两证，以出血反复发作为特征者，多因肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，火热上扰，迫血外行，属本虚标实，阴阳错杂，应采用滋阴壮水，补虚泻实之法，阴平阳秘，气血调和是防止复发的关键。（4）治疗中以“标本兼固”为原则。糖尿病导致眼底动脉破裂，造成突发眼底出血者，病势迅猛，宜“急则治其标”，以凉血止血为主，平肝降逆为辅。病情稳定后，再考虑活血化瘀兼以止血。（5）在止血化瘀的过程中，要调和肝脾肾功能，使肝气条达、脾气健运、肾气充足。本病多与免疫功能低下有关，疏肝健脾补肾的中草药可提高机体免疫功能，促进病理产物的吸收和组织修复，因此，从肝脾肾论治糖尿病性眼底出血是重要一环。（6）治疗本病要注意病情发展的阶段性。对于出血期、吸收期和恢复期应采用不同的治疗方法，即所谓“异病同治，同病异治”，遵循“伏其所主，先其所因”的原则，方能收到事半功倍之疗效。（7）治疗时要考虑个体的特异性，《灵枢·论勇篇》说：“有人于此，并行并立，其之长少等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈风暴雨，或病或不病，……其故何也”。由此可见，因个体差异在致病上是不同的，因而在治疗上也有所区别。《素问·五常政大论》说：“能毒者以厚药，不能毒者以薄药”，要因人而异，采用不同的治法，选用不同的方药。根据糖尿病性眼底出血的具体情况，利用中医治法之所长，攻病之所特，进一步探讨最佳的治疗规律。一、常用药物1.益气养阴类：黄芪、太子参、西洋参、生熟地、枸杞子、元参、石斛、花粉、竹茹等具有益气养阴、滋补肝肾的功效，能够降糖降压，抗缺氧，降低血液粘稠度，激活免疫功能，促进抗体生成，改善新陈代谢。2.凉血止血类：仙鹤草、藕节、川郁金、白茅根、生石膏、羚羊粉、琥珀粉等具有凉血止血作用，可止血明目。3.活血化瘀类：丹参、川芎、鸡血藤、当归、桃仁、三七粉、云南白药、茺蔚子、茜草根等具有活血化瘀作用，能够改善微循环，增加毛细血管网，抗凝血，降低毛细血管通透性，促进组织修复与再生。4.祛痰散结类：穿山甲、连翘、夏枯草、紫花地丁、晚蚕砂、菊花、密蒙花、白蒺藜、天竺黄、车前子、川贝等具有祛痰利湿、散结明目的功能。二、常用方剂1.出血期以凉血止血为原则，用自拟止血明目汤（生石膏、生石决明、菊花、石斛、炒丹皮、藕节炭、白茅根、晚蚕砂、元参、葛根、花粉、仙鹤草、琥珀粉、羚羊粉）。2.吸收期以祛痰化浊、活血化瘀为原则，用自拟化痰明目汤（丹参、川芎、川贝、白蒺藜、茺蔚子、车前子、晚蚕砂、密蒙花、元参、苍术、川郁金、天竺黄、太子参、三七粉）。3.恢复期以益气养阴、活血化瘀、软坚散结为原则，用自拟散结明目汤（黄芪、生地、元参、苍术、夏枯草、连翘、桃仁、丹参、穿山甲、川郁金、石斛、三七粉）。朱某，女，47岁。初诊时间.11.20，双目视物不清3月余，视物模糊，黑影，双裸眼视力：左0.8，右0.3，眼底检查：右视盘棉絮样覆盖，有散发火焰状出血，左视网膜动脉细。糖尿病史20年，受风后颜面及头部疼痛，纳可，便干，2日一行，眠尚调，舌紫苔薄白，脉沉细弦。处以：生石膏30g（先下），生石决明30g（先下），麻黄0.5g，川芎10g，防风10g，天麻10g，钩藤10g，白蒺藜15g，菊花10g，藁本5g，神曲10g，木贼草10g，石斛15g，密蒙花10g，茺蔚子10g，栝楼30g，酒军5g，羚羊粉1.2g（冲），荷叶10g，琥珀3g（包先下），三七3g（包先下）川郁金10g。每日一剂，水煎分两次服，加用中成药熊胆胶囊，每日3次，每次2粒。.12.18复诊，头痛减轻，视物较前清亮，目眵减少，双目干涩感，纳可，便略干，1日一行，眠尚调，舌紫苔薄白，脉弦细。处以：生石膏15g（先下），生石决明15g（先下），车前子15g，晚蚕砂15g，白茅根15g，天麻10g，夏枯草10g，白蒺藜15g，菊花10g，藁本5g，神曲10g，木贼草10g，石斛15g，密蒙花10g，茺蔚子10g，栝楼15g，丹参10g，羚羊粉0.6g（冲），荷叶10g，琥珀3g（包先下），三七3g（包先下）。每日一剂，水煎分两次服。连服三个月，患者症状明显减轻，视物清亮，双裸眼视力：左0.8，右0.4，眼底检查未有新的出血，前棉絮样覆盖病灶缩小。患者罹患消渴20余年，肾阴不足，水不涵木，此次发病外受风邪，肝热上扰，迫血外行，导致出血，初期以凉血止血为原则，用自拟止血明目汤加减治疗，其中生石膏、生石决明、菊花、羚羊粉、琥珀、三七等可清肝热，凉血止血；二诊以祛痰化浊、活血化瘀为原则，用自拟化痰明目汤治疗，方中夏枯草、晚蚕砂、菊花、密蒙花、白蒺藜、车前子等具有祛痰利湿、散结明目的功能，能够吸收视网膜渗出物，消除水肿，消除机化物，控制视网膜前或玻璃体内纤维血管性及胶质组织增生，诸药合用，吸收渗出，抑制复发。（马小丽整理）

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